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Schulteroperationen

Praktizierende Ärzte
Dr. med. Tim Bernhard

Die Schulter ist unser beweglichstes Gelenk.
Als Kugelgelenk mit großem Kopf und kleiner Gelenkpfanne ist es nicht knöchern geführt, sondern wird ausschließlich durch Gelenkkapsel , Muskeln, Sehnen und Bänder gehalten. Hier zeigt  sich ein äußerst komplexes Spiel zwischen Kraft und Koordination, welches das Schultergelenk einzigartig macht. Daher besteht aber auch ein erhöhtes Risiko von Verletzungen und Verschleißerscheinungen, sowohl in jungen Jahren als auch im Alter.

Impingement ( = Engpass-Syndrom)

Ursachen

Chronische Überbelastungen welche bei Überkopfarbeit oder bei Sportarten wie Tennis, Golf und Schwimmen auftreten sind die häufigste Ursache eines Schulterengpasssyndroms.
Anatomische Gegebenheiten wie ein abfallendes Schulterdach oder Knochensporne beeinflussen den Verlauf ebenfalls negativ. Der Häufigkeitsgipfel zeigt sich ab dem fünfzigsten Lebensjahr.
Der Normalabstand zwischen Schulterdach und Oberarmkopf beträgt in der Regel ca. 10 mm. Geringere Abstände verursachen zunehmende Reiz- und Entzündungszustände im Schleimbeutel unter dem Schulterdach (bursa subacromialis) sowie in der Muskel-Sehnenplatte (Rotatorenmanschette). Hier kann es mit zunehmender Dauer zu einer Auffaserung bis hin zum Einriss oder zur Ruptur kommen.

Therapie

Bei leichter Symptomatik wird hier primär die konservative Therapie empfohlen:

  • krankengymnastische Übungen, die den Operarmkopf stabilisieren.
  • Spezielles Muskelaufbautraining.
  • Wärme- und Kältetherapie je nach Stadium.
  • Injektionstherapien mit speziellen entzündungshemmenden, schmerzstillenden Mitteln, eventuell in Kombination mit Hyaluronsäure.

Bei therapieresistentem Verlauf oder einem starkem Impingement empfiehlt sich, nach entsprechender Diagnostik und Indikationsstellung, ein arthroskopischer Eingriff (Gelenkspiegelung).
Hier wird zunächst über einen 0,5 bis 1 cm kleinen Hautschnitt das Schultergelenk  mit einer Kamera von innen untersucht. Es werden alle Bereiche des Gelenkes kontrolliert und mit Bildern dokumentiert. Bei weitgehender Unauffälligkeit des Gelenkes wird dann über eine Zugangsänderung in den Raum unter das Schulterdach (Acromion) eingegangen. Dann wird der verdickte und entzündlich veränderte Schleimbeutel ( bursa subacomialis) über einen kleinen zweiten Schnitt entfernt und der Unterrand des Schulterdachknochens freigelegt. Bei zuvor diagnostiziertem (mit Röntgen, MRT) nach vorn und seitlich abfallendem Schulterdach wird nun von der Seite mit einer winzigen Knochenfräse unter Kamerasicht das Schulterdach von unten ca. 2-5 mm des Knochens abgetragen und überstehende Knochenvorsprünge geglättet. Die Muskulatur darunter  (Rotatorenmanschette) hat nun wieder Freiraum, kann sich erholen und wird zunehmend schmerzfrei beweglich und belastbar.

Nachbehandlung

Der Eingriff wird meist ambulant durchgeführt und macht keinen Krankenhausaufenthalt notwendig. In der Regel muss der operierte Arm nur ganz kurzfristig, wenn überhaupt, mit einem Verband oder einer Abduktionsschiene ruhiggestellt werden. Nach der Kontrolle am Folgetag wird ein sofortiges Trainingsprogramm nach Behandlungsschema mit schmerzadaptierten Bewegungen physiotherapeutisch und in Eigenregie durchgeführt. Für 4-6 Wochen muss die Schulter geschont werden.
Zusätzlich empfehlen wir unterstützende abschwellende Maßnahmen mit Eis sowie eine vorübergehende Einnahme von Schmerzmittel.

Kalkschulter / Kalkdepot / Tendinitis calcarea

Ursachen

Diskutiert werden als Ursache dieser Kalkeinlagerungen (Calziumsalze) anlagebedingte Durchblutungsstörungen von Sehnenanteilen, in denen sich im Laufe der Zeit dann Kalkdepots bilden. Darüber hinaus gilt die Degeneration, also der Alterungsprozess der Sehnen mit fehlgeschlagenen Heilversuchen, und somit Kalkablagerungen als wahrscheinliche Ursache.
Problem: Kalkablagerungen können lange unbemerkt bleiben! Je nach Ausprägung können aber zunehmend Beschwerden bei Überkopfbewegungen oder Drehbewegungen der Schulter auftreten. Durch die Verkalkungen können Reize an den Sehnen und Muskeln entstehen, die dann eine Entzündung oder einen akuten Reizzustand auslösen. Nicht selten tritt zusätzlich eine Schleimbeutelentzündung mit einhergehenden unangenehmen Ruhe- oder Nachtschmerzen auf.

Therapie

An erster Stelle steht die konservative Therapie. Eine kurzfristige Ruhigstellung, adäquate Schmerztherapie mit Eiskühlung, Schmerztabletten, Salben und Spritzen sowie die begleitende schmerzadaptierte Krankengymnastik /Physiotherapie bringen in der Regel gute Ergebnisse, die aber Zeit benötigen. Ebenfalls förderlich ist Ultraschall und Elektrotherapie zur Stoffwechselstimulation. Bei harten Kalkeinlagerungen bringt die Stoßwellentherapie sehr gute Ergebnisse. Häufig gelingt es, mit diesen umfassenden Therapieoptionen eine deutliche Schmerzlinderung für die Patienten zu erzielen. Kleinere Kalkdepots bilden sich manchmal auch von selbst wieder zurück. Die Zeitdauer ist jedoch völlig unterschiedlich und nicht vorhersehbar.
Bei Therapieresistenz besteht die Möglichkeit mittels Arthroskopie, minimal invasiv  und mit mechanischer Kalkausräumung oder Needelung einen Großteil des Kalkdepots zu entfernen. In den meisten Fällen werden hier gleichzeitig noch zusätzlich Schleimbeutelanteile entfernt und eine subacromiale Dekompression also ein Abschleifen des Schulterdaches am Unterrand durchgeführt (siehe Impingement).

Nachbehandlung

Frühfunktionelle, schmerzadaptierte Bewegung und Belastung. Schmerzmedikation, Eis. Schonung 4 bis 6 Wochen.

Labrumläsion (Verletzung der knorpeligen Gelenklippe)

Die Gelenklippe, welche die eigentliche knöcherne Gelenkpfanne zirkulär umgibt, ist ein wichtiger Stabilisator des Schultergelenks, weil sie die Gelenkfläche um ca. 1/3 vergrößert.

Ursache

Labrumverletzungen,  sogenannte Bankart-Läsionen, entstehen vor allem bei traumatischer  Schultergelenkluxation (Ausrenkung des Kopfes aus der Pfanne) oder degenerative Verschleißerscheinungen, Überbelastung und Überbeanspruchung des Schultergelenks.
Die Diagnostik erfolgt hier orientierend durch klinische Tests. Diese sind aber relativ unspezifisch. Beweisführend ist die Bildgebung des MRT (Kernspintomographie) besser noch des Arthro-MRT mit Kontrastmittel.

Therapie

Bei isolierten Labrumläsionen ohne Begleitverletzungen ist eine Versorgung und Stabilisierung arthroskopisch möglich. Hier werden die angrenzenden Ränder der Pfanne und Gelenklippe angefrischt und angeraut, das Labrum mit Gelenkkapselanteil etwas mobilisiert und mit Fadenankern an die Gelenkpfanne fixiert. Eine Wiederherstellung der Pfannengröße ist für die Schulterstabilisierung enorm wichtig. Liegen im Rahmen einer Schulterluxation zusätzlich Begleitverletzungen vor muss in der Regel „offen“ d.h. mit einem größeren Schnitt und Eröffnung des Schultergelenks operiert werden. Offene Operationen mit größerem Umfang werden in der Unfallchirurgie / Orthopädie im Klinikum Sigmaringen im Team gemeinsam durchgeführt.

Nachbehandlung

Bei einem arthroskopischen Eingriff ist bei der isolierten Labrumverletzung kein stationärer Aufenthalt notwendig. Bei einer offenen Schulteroperation beträgt der stationäre Aufenthalt in der Regel 3-6 Tage.

Der Nachbehandlungsplan wird individuell je nach Verletzungsmuster und Aufwand des operativen Eingriffs erstellt. Ebenfalls individuell ist die Dauer der Schonung und des Belastungsaufbaus. In der Regel erfolgt die sofortige passiv geführte, frühfunktionelle Nachbehandlung und Krankengymnastik. Die Bewegungen sollten schmerzadaptiert sein. Begleitend dabei sind physikalische Maßnahmen mit  Eiskühlung, Schmerzmittel und Eigentherapie nach Plan.

Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk / AC-Gelenk) Arthrose

Degenerative Veränderungen oder Unfälle mit Sprengung des AC-Gelenks können zunehmend Schulterschmerzen verursachen.

Ursache

Durch Verletzung und Zerstörung des bandscheibenähnlichen Knorpels kann es zu Knochen- und Knorpelschäden kommen. Veränderungen des Schultereckgelenks mit Entzündungsreaktionen, Einengung und Knochenanbauten, sogenannten Exostosen, sowie sekundäres Impingement sind die Folge.
Die klare Diagnosestellung erfolgt durch konventionelles Röntgen, ggf. MRT. Zur Beschwerdedifferenzierung eignet sich das diagnostische Anspritzen des AC-Gelenkes mit Schmerzmittel.

Therapie

An erster Stelle steht wiederum die konservativen Therapie:  

  • Lokaltherapie,
  • Schmerzmedikation,
  • Physiotherapie und Physikalische Therapie.
  • Schmerzmittelinjektionen in Kombination mit Cortison sind bei gutem Erfolg beweisend für die AC-Gelenk Symptomatik.

Bei anhaltenden und konservativ nicht mehr akzeptablen Beschwerden und Leidensdruck empfehlen wir die arthroskopische  AC-Gelenkresektion.  D.h. das Entfernen, Wegfräsen des seitlichen Schlüsselbeinanteils. In der gleichen Sitzung wird hier meist auch zum Erhalt einer besseren Übersicht der oft entzündlich veränderte Schleimbeutel entfernt.

Nachbehandlung

Wie bei der subacromialen Dekompression (SAD) erfolgt der Eingriff ambulant. Man beginnt mit der schmerzadaptierten frühfunktionellen Nachbehandlung, Krankengymnastik, Eis und Lokaltherapie. Eine Schonung sollte für 4-6 Wochen erfolgen, begleitend Schmerzmittel zum Abschwellen.

Frozen shoulder  (Eingesteifte Schulter, adhäsive capsulitis)

Ursache

Charakteristisch ist die massiv schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der gesamten Schulter  - aktiv wie passiv. Die Ursache ist bis heute unklar. Am häufigsten betroffen sind Frauen mittleren Alters, ein Trauma kann in der Regel ausgeschlossen werden.

Stadien

1. Initialphase:  Im Vordergrund steht ein zunehmender Bewegungsschmerz, der sehr stark bis unerträglich werden kann. Oft nächtliche Verschlechterung. Eine Bewegungseinschränkung wird meist nicht bemerkt. (Verlauf über mehrere Monate)

2. Einsteifungsphase: In diesem Stadium lässt der Schmerz langsam nach aber es kommt zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung.

3. Lösungsphase: Es kommt zu einer langsamen Verbesserung des Bewegungsumfangs bei weiterer Schmerzrückläufigkeit.
Insgesamt  zeigt sich ein oft langwieriger Krankheitsverlauf von 1-3 Jahren unter denen der Patient oft einem hohen Leidensdruck ausgesetzt ist. Massive Schmerzen tagsüber und  v.a. auch nachts mit zusätzlicher Bewegungseinschränkung sind von den Betroffenen kaum zu tolerieren.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und dem Ausmaß der Schultersteife. Wichtig ist die frühe Diagnosestellung der Erkrankung, um auf die  Bewegungseinschränkung und die Schmerzen schnell reagieren zu können.

Die konservative Therapie wie Physiotherapie mit begleitender Balneotherapie (Eis/Wärme) in der Form von Krankengymnastik oder Manueller Therapie (MT) ist in den meisten Fällen die Methode der Wahl. Der Zeitfaktor spielt hier eine sehr wichtige Rolle. Die Patienten aber auch der behandelnde Arzt müssen hier viel Geduld aufbringen. Begleitend können die Elektrotherapie, TENS Behandlung (Nervenstimulationstherapie) und die Akupunktur hilfreich sein, um Erfolge zu erzielen. Bei der „adhäsiven capsulitis“ bei der die Entzündung und Kapsel-Reiz im Vordergrund steht ist die adäquate  Schmerztherapie mit entzündungshemmenden Schmerzmitteln (NSAR), oft auch eine kurzfristige Cortisontherapie angezeigt. Vorteilhaft sind auch Salben zur Lokaltherapie.

Bei Therapieresistenz oder massivem Krankheitsverlauf ist die operative Therapie notwendig. Arthroskopisch werden hier die Verklebungen und Verwachsungen der Schulter gelöst, die entzündete Schleimhaut entfernt und bei geschrumpfter Gelenkkapsel eine Erweiterung vorgenommen. Eine Mobilisation der Schulter in Narkose, wie früher üblich, bringt nur kurzfristig Erfolg und wird nicht mehr durchgeführt.

Sprechzeiten

Dr. med. Tim Bernhard

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Dr. med. Enno Roderfeld

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